[별지 제4호서식] <개정 1994.8.5>
심사청구결과통지서 제 호
납부의무자	①성명					②주민등록번호
	③상호					④전화번호
	⑤사무소소재지 또는 주소
심사결과통지내용
⑥대상사업명
⑦심사결과
구분		예정통지내역		심사결과			사유
부담금액
부과기준
개발이익환수에관한법률시행령 제14조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 개발부담금 부과고지전 심사결과를 통지합니다. 년 월 일 시장․군수․구청장 ꃡ 귀하
30302-08111일 94.6.25 승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)