[별지 제7호서식] <개정 1994.8.5>							(제1면)
개발부담금 부과 징수대장(원부)											기록자		담당
1. 개발사업에 관한 사항
사업명
위치
면적 (㎡)
시행기간
인․허가행정청						사업시행근거법률
인․허가일						통보일
2. 사업시행자에 관한 사항
성명(대표자)						주민등록번호
상호						전화번호
사무소소재지 또는 주소
3. 사업 또는 시행자에 관한 변경사항
구분	변경내용			변경연월일		구분		변경내용				변경연월일
30302-08441비 94.6.25 승인					257mm×364mm (인쇄용지(특급) 120g/㎡)

(제2면)
4. 부담금부과 결정에 관한 사항
구분				최종		일부준공․사용개시․처분 등
종료시점 지가		부과종료시점
		면적
		공시지가
		종료시점지가
		산정방법
개발비용		총액
		순공사비
		조사비
		설계비
		일반관리비
		기타경비
		기타공제
정상지가상승분		가액
		산정방법
개시시점 지가		부과개시시점
		면적
		개시시점지가
		산정방법
부과결정 내용		예정통지가액
		결정가액
		사유
		결정일자
		고지일자
경정등 기타사유 기재
구분	발생일자		사유		구분		발생일자	사유

(제3면)
5. 매입가격(거래가격)에 관한 사항
신고일						확정일
신고내용
지번	지목	면적		매입가격	매입처			매입방법	확인가격
계
6. 연납에 관한 사항
신청일
허가일
사유
연납기한
7. 분할납부에 관한 사항
신청일
허가일
사유
분납허가 내용
납부연월일	개발부담금		이자금액				납부하여야 할 부담금
1차 . .
2차 . .
3차 . .
4차 . .

(제4면)
8. 물납에 관한 사항
신청일		. . .						허가일					. . .
사유
납부가액
물납토지		지번		지목			면적				신청가액				허가가액
		계
차액
9. 납부독촉에 관한 사항
1차독촉일									사유
2차독촉일									사유
10. 과태료에 관한 사항
고지일					과태료금액									사유
11. 기재자에 관한 사항
작성일	직급		성명			서명				기재사유
시장․군수․구청장 ꃡ