[별지 제8호서식] <개정 2002.11.21, 2006.8.7>	(앞면)
물납신청서	처리기간
30일
신청인	①성명		②주민등록번호
③상호		④전화번호
⑤사무소소재지 또는 주소
신청내용
⑥대상사업명
⑦물납토지
지번	지목	면적	가액	지번	지목	면적	가액
				합계
⑧부담금액		⑨차액
개발이익환수에관한법률시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 시장·군수·구청장 귀하
수수료	없음
구비서류	신청인 제출서류	담당공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
1. 물납토지가액 산출근거 2. 차액산정근거	물납토지등기부등본
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
30302-08511민 94.6.25 승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.													(뒷 면)
신청인						경유기관	처리기관
						없음	시·군·구 토지관리담당
	신청서작성							▶	접수
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									검토
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									결재
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									원부기재