[별지 제12호서식] <개정 1994.8.5>							(앞면)
개발부담금 분할납부신청서												처리기간
												30일
신청인	①성명					②주민등록번호
	③상호					④전화번호
	⑤사무소소재지 또는 주소
신청내용
⑥대상사업명
⑦부과금액
⑧납부기일
⑨분납희망일			. .		. .				. .		. .
⑩분납금액
⑪분납사유
개발이익환수에관한법률시행규칙 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 ꄫ 시장․군수․구청장 귀하
구비서류 : 분납사유를 증빙할 수 있는 자료													수수료
													없음
30302-08911민 94.6.25 승인								210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.													(뒷 면)
신청인						경유기관	처리기관
						없음	시․군․구 토지관리담당
	신청서작성							▶	접수
		▲
										▼
									검토
											▼
									결재
											▼
									원부기재