[별지 제13호서식] <개정 1994.8.5>
제 호 개발부담금 분할납부허가서
신청인	①성명				②주민등록번호
	③상호				④전화번호
	⑤사무소소재지 또는 주소
허가내용
⑥대상사업명
⑦부과금액
⑧당초납부기일
⑨분할납부허가내용
납부연월일		개발부담금				이자금액			납부할금액
합계
개발이익환수에관한법률시행령 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 분할납부를 허가합니다. 년 월 일 시장․군수․구청장 ꃡ 귀하
30302-09011일 94.6.25 승인							210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)