[별지 제19호서식] <개정 1997.2.15> (행정기관명) 문서번호 : . . . 수신 : 건설교통부장관 발신 : 시장․군수․구청장 □ 경유 : 시․도지사 ( )월분 개발부담금 부과․징수․물납등 실적보고서
사업명	납부의무자			부과금액	부과일	징수금액			징수일자		특별회계납입		정산금액		가산금		환급금액
	성명	주소	주민등록번호			계	현금	물납			현금	물납	부과	징수	부과	징수	계	부담금	가산금등
30302-12211보 94.6.25 승인										364mm×257mm (신문용지 54g/㎡)