[별지 제8호의11서식] <개정 2004.7.1>						(앞쪽)
기계식주차장정기검사연기신청서								처리기간
								5일
신청인	①성명				②주민등록번호
	③주소				④전화번호
기계식주차장치제작자등		⑤성명			⑥전화번호
주차장치	⑦종류 및 방식
	⑧명칭				⑨인증번호
⑩설치장소
⑪기계식주차장사용(정기)검사일
⑫연기사유
주차장법 제19조의9제2항 및 동법시행규칙 제16조의8제6항의 규정에 의하여 위와 같이 정기검사연기를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
첨부서류 : 연기사유를 증명할 수 있는 서류									수수료
									없음
30303-06211민 96.3.8 제정				210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

기재방법					(뒤쪽)
①란은 신청인이 법인인 경우에는 법인의 명칭 및 대표자의 성명을 기재합니다. ③란은 신청인이 법인인 경우에는 법인의 소재지를 기재합니다. ④란은 신청인이 법인인 경우에는 법인의 전화번호를 기재합니다. ⑤란은 신청인이 법인인 경우에는 법인의 명칭 및 대표자의 성명을 기재합니다. ⑦․⑧․⑨란은 안전도인증서에 기재된 대로 기재합니다. ⑪란은 가장 최근의 검사연월일을 기재합니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시․군․구
	기계식주차장관리자등					▶	접수
	▲
							▼
							검토
							▼
		검토결과		통보			기안․결재