[별지 제1호의2서식] <신설 1998.2.20>
확인서
1. 인적사항	①소속		②직급(위)						③성명
	(현재) (혐의당시)		(현재) (혐의당시)						(한글) (한자)
2. 비위유형	①금품 및 향응수수 관계 (□해당됨, □해당없음)
	②공금의 횡령․유용 관계 (□해당됨, □해당없음)
	③중점정화대상 비위관계 (□해당됨, □해당없음)
3. 감경대상 공적유무 및 감경대상 비위 해당여부	①공적사항						②징계사항 [불문(경고) 포함]
	포상일자	포상종류		시행청			일자	종류		발령청
	③성실․능동적 업무처리과정에서의 과실로 인한 비위 해당여부 (□해당됨, □해당없음)
4. 혐의자의 평소소행	*근무실적, 직무수행능력, 직무수행태도, 주의․경고 횟수 등을 구체적으로 기재
5. 근무성적(최근2년)	(○○년 ○○월) 점, (○○년 ○○월) 점,					(○○년 ○○월) 점 (○○년 ○○월) 점
6. 기타	*기타 정상참작사유 기재
위 기재사항이 사실과 다르지 아니함을 확인합니다. 작성책임자(소속 및 직위) (직급) (성명) (실인) 징계의결요구권자(직위) (관인)
15011-14511일 97.12.23 승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)