[별지 제1호서식] <개정 2008.3.3>					(앞쪽)
광업대리인선임(변경 또는 소멸)신고서							처리기간
							15일
신고인	①상호 또는 명칭
	②대표자			③생년월일
	④주소		(전화 : )
광업권	⑤광산명			⑥등록번호
	⑦소재지		(전화 : )
	⑧광종명
광업대리인		⑨성명		⑩생년월일
		⑪주소
전광업대리인		⑫성명		⑬생년월일
		⑭주소
선임(변경 또는 소멸)연월일
대리인에대한위임사항
광산보안법시행령 제3조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 광업대리인을 선임(변경) 또는 대리권이 소멸하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인(광업권자 또는 조광권자) (서명 또는 인) 광업대리인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 없음								수수료
								없음
29294-09711민 99.7.8 개정승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신고인							처리기관
							지식경제부 광산보안사무소
	신고								▶	접수
		▲
											▼
										검토
								(서류미비시보완지시)
											▼
										결재
								(선임·변경·소멸통보)
	통보				◀
											▼
										대장등재