[별지 제11호서식] <개정 2008.3.3>
도급공사실시보고서
도급공사자	①상호 또는 성명
	②대표자			③생년월일
	④주소	(전화 : )
광업권	⑤광산명			⑥등록번호
	⑦소재지	(전화 : )
	⑧광종명
⑨도급공사내용
⑩공사명
⑪공사구역
⑫공사기간		. . . 부터				( 일간)
		. . . 까지
⑬작업예정인원
⑭공사책임자				⑮생년월일
⑯공사보안책임자				⑰생년월일
광산보안법시행령 제39조의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 광업권자 또는 조광권자 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 공사계획서 1부
29294-05411민 99.7.8 개정승인			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))