[별지 제12호서식] <개정 2008.3.3>						(앞쪽)
광업시설설치(변경)계획						□승인신청서 □신고서			처리기간
									7일
신청(고)인		①상호 또는 명칭
		②대표자					③생년월일
		④주소			(전화 : )
광업권		⑤광산명					⑥등록번호
		⑦소재지			(전화 : )
		⑧광종명
⑨시설의 종류
⑩	□설치장소 □변경사항
광산보안법 제8조제1항과 동법시행규칙 제18조 및 제19조의 규정에 의하여
위와 같이			승인신청	합니다.
			신고
년 월 일 신청(고)인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
※ 구비서류 1. 계획서 및 계획도 1부										수수료
										없음
2. 공사설계설명서 1부 3. 새로이 설치되는 갱구의 위치․규격․경사․설치목적 및 갱내운반방법 등에 관한 설명서(지표에 설치되는 갱구의 경우에 한한다) 1부(승인신청의 경우에 한한다)
29294-08511민 99.7.8 개정승인						210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청(신고)서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신청(신고)인							처리기관
							지식경제부 광산보안사무소
	신청(고)									▶	접수
		▲
												▼
											검토확인
							(서류미비시보완지시)
												▼
											결재
	통보				◀			(시설계획승인)