[별지 제14호서식] <개정 2008.3.3>				(앞쪽)
광업시설폐지신고서						처리기간
						7일
신고인	①상호 또는 명칭
	②대표자		③생년월일
	④주소	(전화 : )
광업권	⑤광산명		⑥등록번호
	⑦소재지	(전화 : )
	⑧광종명
⑨시설의종류
⑩능력․규모․대수
⑪설치장소
⑫설치승인번호
⑬검사증번호
⑭폐지연월일
⑮폐지이유
광산보안법 제8조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 없음						수수료
						없음
29294-08711민 99.7.8 개정승인				210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신고인				처리기관
				지식경제부 광산보안사무소
	신고				▶	접수
							▼
						검토
							▼
						결재
	통보	◀
							▼
						대장정리