[별지 제14호의2서식] <개정 2008.3.3>				(앞쪽)
안전진단신청서								처리기간
								15일
신청인	①상호 또는 성명
	②대표자				③생년월일
	④주소	(전화 : )
광업권	⑤광산명				⑥등록번호
	⑦소재지	(전화 : )
	⑧광종명
⑨시설의종류
⑩능력․규모․대수
⑪설치장소
⑫설치승인 (신고수리)번호
⑬검사증번호
⑭사용중지기간		. . . 부터 . . . 까지				( 일간)
⑮재사용예정일
⑯재사용이유
광산보안법시행규칙 제21조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
※ 구비서류 1. 용도별 사용계획서 1부									수수료
									없음
2. 계획도(평․단면도) 1부 3. 추가공사의 설계도 및 설명서 1부 4. 안전관리 및 감독계획서 1부 5. 환경오염방지계획서 1부
29294-09511민 99.7.8 개정승인			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지식경제부 광산보안사무소
	신청					▶	접수
								▼
							검토
								▼
							현지확인조사
								▼
							복명
								▼
							결재
	통보	◀			(사용승인결정)