[별지 제15호서식] <개정 2011.4.4>				(앞쪽)
광업시설성능(완성)검사신청서								처리기간
								15일
신청인	①상호 또는 성명
	②대표자				③생년월일
	④주소	(전화 : )
광업권	⑤광산명				⑥등록번호
	⑦소재지	(전화 : )
	⑧광종명
⑨시설의종류
⑩능력․규모․대수
⑪설치장소
⑫계획승인번호					⑬계획승인		년 월 일
⑭설치완료연월일		. . .
⑮전회검사증번호
⑯전회검사증유효기간		. . . 부터 . . . 까지
⑰수검회망연월일
광산보안법 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 광업시설의 성능(완성)검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국광물자원공사 사장 귀하
구비서류 : 없음						수수료
						광산보안법시행규칙 제26조의 규정에 의하여 대한광업진흥공사 사장이 정한 수수료
29294-08921민 99.7.8 개정승인			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인						처리기관
						한국광물자원공사, 한국광해관리공단
	신청						▶	접수
▲
									▼
								검토
						(서류미비시반송)
									▼
								현지확인검사
									▼
								보고
									▼
								결재
	통보		◀			(시설검사증교부)
									▼
								대장정리