[별지 제20호서식] <개정 2008.3.3>	(앞쪽)
보안관리직원	□ 선임 □ 해임	신고서	처리기간
1일
신고인	①상호 또는 명칭
②대표자		③생년월일
④주소	(전화 : )
사업장	⑤광산명		⑥광구등록번호
⑦광종명
⑧소재지	(전화 : )
⑨보안관리직원구분	□ 보안관리자 □ 보안감독자 □ 보안계원 □ 보안감독계원
선․해임자	⑩자격증번호
⑪성명		⑫생년월일
⑬주소
⑭	□선임 □해임	연월일	년 월 일	⑮직위
직무범위	⑯직무의종류
⑰담당구역
⑱직접감독자성명		⑲직위
⑳보안관리직경력	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월간
광산보안법 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
※ 구비서류 1. 국가기술자격수첩	수수료
없음
2. 광업에 관한 실무종사경력증명서 1부(신규선임의 경우에 한합니다.)
29294-09311민 99.7.8 개정승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신고인				처리기관
				지식경제부 광산보안사무소
	신고					▶	접수
								▼
							확인
								▼
							결재
					(국가기술자격수첩등재)
	통보	◀
								▼
							대장정리