[별지 제21호서식] <개정 2008.3.3>			(앞쪽)
보안관리직원대리자선임신고서						처리기간
						1일
신고인	①상호 또는 성명
	②대표자			③생년월일
	④주소	(전화 : )
광업권	⑤광산명			⑥등록번호
	⑦소재지	(전화 : )
	⑧광종명
⑨보안관리직원의구분		□ 보안관리자 □ 보안감독자 □ 보안계원 □ 보안감독계원
대리자	⑩자격증번호
	⑪성명
	⑫주소	(전화 : )
	⑬선임연월일	. . .
	⑭보안관리직경력	. . . 부터 . . . 까지 년 월간
미리대자	⑮직위
	⑯성명
⑰대리의이유
광산보안법 제13조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 없음							수수료
							없음
29294-09411민 99.7.8 개정승인			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신고인				처리기관
				지식경제부 광산보안사무소
	신고				▶	접수
							▼
						결재
	통보	◀
							▼
						대장정리