[별지 제22호서식] <개정 2008.3.3>									(앞쪽)
사용승인신청서																처리기간
																10일
신청인	①상호 또는 명칭
	②대표자							③생년월일
	④주소		(전화 : )
사업장	⑤광산명							⑥광구등록번호
	⑦광종명
	⑧소재지		(전화 : )
⑨사용장소								⑩사용기간
⑪내연기관 또는 장비내용
기관 또는 장비명		형식			규격 또는 용량						제작회사			제작번호			제작일자
⑫내연기관 또는 장비의 가스배출 농도(ppm)
기관 또는 장비명		CO		CO₂		SO₂	NO			NO₂		매연(%)			정화장치부착여부
⑬사용장소통기		풍속								풍량
광산보안법시행규칙 제152조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 사용승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
※ 구비서류 1. 내연기관 또는 장비제원 1부																	수수료
																	없음
2. 배출가스 인정서 1부 3. 정화장치의 인정서 1부(갱내에서 사용하는 경우에 한한다.) 4. 내연기관 및 장비사용계획서(보안관리대책을 포함한다) 5. 내연기관사용장소 작업도면 1부 6. 통기계통도(평·단면) 및 통기시설설치도 1부(갱내에서 사용하는 경우에 한한다)
29294-09511민 99.7.8 개정승인									210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지식경제부 광산보안사무소
	신청				▶	접수
							▼
						검토
							▼
						현지확인조사
							▼
						복명
							▼
						결제
	통보	◀		(사용승인결정)