[별지 제23호서식] <개정 2008.3.3>	(앞쪽)
사용기간연장승인신청서( 차)	처리기간
10일
신청인	①상호 또는 성명
②대표자		③생년월일
④주소	(전화 : )
사업장	⑤광산명		⑥광구등록번호
⑦광종명	(전화 : )
⑧소재지
⑨사용장소		⑩사용기간
⑪내연기관 또는 장비내용
기관또는장비명	(승인번호)	형식	규격 또는 용량	제작회사	제작번호
⑫내연기관 또는 장비의 가스배출 농도(ppm)
기관또는장비명	CO	CO₂	SO₂	NO	NO₂
⑬사용장소 갱내가스 농도(ppm)
측정장소	O₂	CO	CO₂	SO₂	NO	NO₂	매연(%)
광산보안법시행규칙 제152조제1항의 규정에 의하여 년 월 일 사용승인을 받은 차량등에 대하여 위와 같이 ( )차 사용기간연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 없음	수수료
없음
29294-09611민 99.7.8 개정승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지식경제부 광산보안사무소
	신청				▶	접수
							▼
						검토
							▼
						현지확인조사
							▼
						복명
							▼
						결재
	통보	◀		(연장승인결정)