[별지 제24호서식] <개정 2008.3.3>						(앞쪽)
사용폐지신고서											처리기간
신고인	①상호 또는 성명
	②대표자						③생년월일
	④주소			(전화 : )
사업장	⑤광산명						⑥광구등록번호
	⑦광종명
	⑧본사소재지			(전화 : )
	⑨현장소재지			(전화 : )
⑩사용승인기간
⑪사용장소
⑫폐지사유
⑬폐지 내연기관 또는 장비명
승인번호		승일일자	기관또는장비명		형식			규격 및 용량		제작회사		제작번호
광산보안법시행규칙 제152조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 차량등의 사용폐지를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 없음												수수료
												없음
29294-09711민 99.7.8 개정승인						210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신고인				처리기관
				지식경제부 광산보안사무소
	신고				▶	접수
							▼
						검토
							▼
						결재
	통보	◀
							▼
						대장정리