[별지 제25호서식] <개정 2008.3.3>
승인번호	사용(연장사용)승인서
제 호
①광산명
광업권표시	②등록번호						③광종명
	④광산소재지
	⑤광업권자						⑥생년월일
	⑦주소						⑧전화
⑨사용기간
⑩사용장소및구간
⑪사용조건
⑫내연기관 또는 장비명
관리번호		기관 또는 장비명		형식		규격 및 용량		제작회사		제작번호
광산보안법시행규칙 제152조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 승인(연장승인)합니다. 년 월 일 지식경제부( )광산보안사무소장 ꃡ
29294-09811민 99.7.8 개정승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))