[별지 제26호서식] <개정 2008.3.3>					(앞쪽)
채굴제한구역에서의 채굴승인신청서									처리기간
									15일
신청인	①상호 또는 명칭
	②대표자			③생년월일
	④주소	(주소 : )
사업장	⑤광산명			⑥광구등록번호
	⑦광종명	(주소 : )
	⑧소재지
⑨채굴예정구역
⑩주요공공시설물
⑪안전성평가기관
⑫채굴의방법
⑬채굴기간
⑭복구방법
⑮보안관리자		⑯직위				⑰자격구분및번호
		⑱성명				⑲생년월일
광산보안법시행규칙 제234조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 채굴승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지식경제부( )광산보안사무소장 귀하
※ 구비서류 1. 채광예정구에 대한 작업설명서 1부										수수료
										없음
2. 채광예정구역 도면(평면·단면을 말합니다) 1부 3. 채광종료후 복구계획서 1부 4. 안전성평가서 1부
29294-09911민 99.7.8 개정승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지식경제부 광산보안사무소
	신청					▶	접수
				▼
							검토
				▼
							현지확인조사
				▼
							복명
				▼
							결재
				(채굴승인경정)
	통보
		◀
				▼
							대장정리