[별지 제1호서식] <개정 2010.3.19>
조산 수습의료기관 인정신청서			처리기간
			5일
의료기관의 명칭
소 재 지
수습생 정원 신청 인원
수습 시작 예정일
위와 같이 조산에 관한 수습의료기관으로 인정받기 위하여 신청합니다. 년 월 일
		의료기관장 성명 (인)
보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 1. 수습생 모집계획서 및 수습계획서와 수습과정의 개요를 적은 서류 2. 신청일이 속하는 달의 전달부터 소급하여 1년간의 월별 분만 실적을 적은 서류
210㎜×297㎜[신문용지 60g/㎡(재활용품)]