[별지 제12호서식]
문서번호					(전화번호)
시행일자
수신					발신 (인)
제목 년도 보수교육실적보고서 제출
중앙회(단체)명			대표자 성명
소재지			전화번호
면허자 수	보수교육 대상자 수					보수교육 이수자 수	보수교육 면제자 수		보수교육 미이수자 수
당초 보수교육계획의 주요 내용이 변경된 경우에는 그 변경 내용과 변경 사유
1. 변경 내용
당초				변경
2. 변경 사유
				210㎜×297㎜ 신문용지(2급) 54g/㎡