[별지 제15호서식] <개정 2010.1.29>

제     호

의료기관 개설신고증명서

의료기관

명칭

종류

소재지

진료과목

개설신고일자

개설자

성명(법인명)

생년월일

주소(소재지)

면허종류

면허번호

제     호

「의료법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 의료기관 개설신고를 하였음을 증명합니다.

년          월          일

시장·군수·구청장	직인

190㎜×268㎜인쇄용지(특급) 80g/㎡