[별지 제15호의2서식] <신설 2010.1.29>

제     호

부속 의료기관 개설신고증명서

의료기관

명칭

종류

소재지

진료과목

개설신고일자

개설자

성명(법인명)

생년월일

주소(소재지)

「의료법」제35조 및 같은 법 시행규칙 제32조에 따라 부속의료기관 개설신고를 하였음을 증명합니다.

년          월          일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

190㎜×268㎜인쇄용지(특급) 80g/㎡