[별지 제17호의2서식] <신설 2010.1.29>

제     호

부속 의료기관 개설허가증

의료기관

명칭

종류

소재지

진료과목

개설자

성명(법인명)

생년월일

주소(소재지)

규모

입원실

실

병상

병상

「의료법」제35조 및 같은 법 시행규칙 제32조에 따라 의료기관의 개설을 허가합니다.

년          월          일

시ㆍ 도지사	직인

190㎜×268㎜[보존용지(1급) 120g/㎡]