[별지 제4호서식]
섬 지역 장기체류 확인서
소유자	① 성 명(상호)				② 생 년 월 일 (사업자등록번호)
	③ 주 소		(전화번호 : )
자동차	⑦ 등 록 번 호				⑧ 차 대 번 호
	⑨ 차명 및 형식				⑩ 차종 및 용도
⑪ 체 류 지(주 소)			(전화번호: )
⑫ 체 류 사 유
⑬ 체 류 기 간			년 월 일부터 년 월 일까지
⑭ 확 인 서 용 도			「자동차종합검사의 시행 등에 관한 규칙」 제10조제1항에 따른 종합검사 유효기간 연장 또는 검사 유예용(시·도지사 제출용)
위의 자동차가 이 섬( 도)에 체류하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 자동차 소유자 성명(상호) (서명 또는 인) (대표자)
발급번호
위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 확인자: 시장·군수·구청장(읍·면·동·리장) (인) (전화번호: )
※ 구비서류 1. 체류 사유 및 체류기간을 증명할 수 있는 서류 2. 자동차등록증
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]