[별지 제5호서식]

종합검사 유효기간 연장 등 허가서

소유자

성명(상호)

주     소

(전화번호:              )

자동차

등록번호

차    명

검사 유효기간

～

연 장

내 용

연장(유예)

신청기간

～

연장(유예)

사유

「자동차관리법」 제43조의2제2항과 「자동차종합검사의 시행 등에 관한 규칙」 제10조제3항에 따라 위와 같이 종합검사 유효기간의 연장 및 검사의 유예를 허가합니다.

년      월      일

시ㆍ도지사(시장ㆍ군수ㆍ구청장)	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]