[별지 제3호서식]
(앞쪽)
허가번호 또는 신고번호		□ 조 치 □ 조업정지 □ 폐 쇄		명령 이행보고서		처리기간
제 호						4 일 (검사기간 제외)
보고인	① 상호(사업장 명칭)
	② 성명(대표자)
	③ 주소		(전화: )
④ 사업장소재지			(전화: )
⑤ 사업종류
⑥ 오수ㆍ폐수시설명
⑦ 개선( 조치ㆍ조업 중지ㆍ폐쇄)사항
⑧ 개선( 조치ㆍ조업 중지ㆍ폐쇄) 이행일
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제4조의6 제1항 및 제4항에 따른					□조 치 □조업정지 □폐 쇄		명령을
이행하였음을 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류: 없음								수수료
								없음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신고인			처리기관
			특별시, 광역시, 특별자치도, 시ㆍ군, 유역환경청 또는 지방환경청
	보고서 작성			▶	접 수
						(민원실)
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					검 토
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					현지 확인 (필요시 수질검사)
					▼
					결 재