[별지 제5호서식]
오염총량초과부과금 산정명세서
1. 일반 현황 ◦ 업 소 명 : ◦ 소 재 지 : ◦ 대 표 자 :
2. 오염총량초과부과금 산정명세
오 염 물질명	배출농도 (㎎/L)	할당 오염부하량 (㎏/일)	지정 배출량 (L/일)	일일유량 (L/일)	지역별 부과 계수	배출기간 (일)	오염총량초과부과금 부과에 따른 위반횟수
◦ 시료채취일: ◦ 개선완료일: (개선기간 중 휴무일: 일)
가. 수질오염물질 1㎏당 연도별 부과단가: 원(A) 나. 초과오염배출량(일일초과오염배출량×배출기간): ㎏(B) 일일초과오염배출량: ㎏ ※ 일일오염배출량이 할당 오염부하량을 초과하는 경우: (일일유량×배출농도×10-6 - 할당 오염부하량)값과 [(일일유량-지정배출량)×배출농도×10-6)]값 중 큰 값 다. 초과율별 부과계수: (C) 라. 지역별 부과계수: (D) 마. 위반횟수별 부과계수: (E) 바. 감액: (F) 사. 오염총량초과부과금=(A)×(B)×(C)×(D)×(E)-(F) 원 가산금: 오염총량초과부과금×5/100 원 납기후 부과금: 오염총량초과부과금+가산금 원
※ 비고: 바목의 감액이란 법 제4조의7제3항에 따른 배출부과금 또는 과징금 중 영 제4조제2호에 따른 수질오염물질에 해당하는 금액을 말합니다.
작성일자: 년 월 일 작 성 자: (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]