[별지 제7호서식]
(앞쪽)
기관명 (전화번호 ) 문서번호 시행일자 발신 (인) 받음 제목 오염총량초과부과금 조정부과 및 환급 통지서
			□조정부과 □환급				명세
① 계	② 부과금	③ 미수 부과금		④ □조정 □환급 부과금		⑤ □조정부과 □환급 결정일자			⑥ □수급 은행 □환급 및 계좌번호	⑦ 기타
⑧ □조정부과 사유 □환급
⑨ 납부통지서 코드번호:
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제13조에 따라
오염총량초과부과금을					□ 조정부과 □ 환급			함을 알려드립니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 작성요령
1. 받음란에는			□조정부과 □환급					대상사업자(납부의무자)의 명칭, 대표자 성명, 사업
장 주소를 적습니다.
2.	□조정부과 □환급			사유란에는					□조정부과 □환급			를 하게 된 사유를 간략하게 적습니다.
※ 오염총량초과부과금 과다납입금 환급은 아래와 같이 처리됩니다.
사업자							특별시장, 광역시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수, 유역환경청장 또는 지방환경청장							환급은행
										환급 결정
										▼
		접 수			◀					환급 통지					▶	접 수
																▼
		인 출			◀											구좌 입금