[별지 제25호서식] <개정 2010.4.2>					(앞 쪽)
배출부과금 산정명세서 (수질) 1. 일반현황 ○ 업소명: ○ 소재지: ○ 대표자: 2. 초과부과금 부과산정명세
오염 물질명	배출농도 (㎎/L)	기준농도 (㎎/L)	초과농도 (㎎/L)	일일유량 (L/일)		종류	지역 구분	부과기간 (일)	배출부과금 부과에 따른 위반횟수
○ 시료채취일: ○ 개선완료일: (개선기간 중 휴무일: 일)
가. 수질오염물질 1㎏당 부과금액: 원(A) 나. 배출허용기준초과 수질오염물질 배출량(일일유량×초과농도×10-6) × 부과기간 ㎏(B) 다. 초과율별 부과계수: 초과농도÷기준농도×100=( )% (C) 라. 지역별 부과계수 (D) 마. 연도별 부과금 산정지수 (E) 바. 위반횟수별 부과계수 (F) 사. 사업장 규모별 합산금액 원(G) 아. 초과부과금=(A)×(B)×(C)×(D)×(E)×(F)+(G) 원 가산금: 초과부과금 × 5/100 원 납기후 부과금: 초과부과금 ＋ 가산금 = 원
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
3. 기본부과금 부과산정 명세
수질오염 물질명	평균배출농도 (㎎/L)	일일평균 기준 이내 배출량 (㎏)	지역구분	조업일수	종류
○ 부과기간: ～ ( 일) (기간 중 미조업일수: 일) 가. 수질오염물질 ㎏당 부과금액 원(A) 나. 기준이내 배출량(일일평균기준이내 배출량×조업일수) ㎏(B) 다. 방류수 수질기준 초과율별 계수: (배출농도-방류수 수질기준)÷(배출허용기준-방류수 수질기준) × 100 = ( )% (C) 라. 지역별 부과계수 (D) 마. 연도별 부과금 산정지수 (E) 바. 사업장별 부과계수 (F) 사. 기본부과금 = (A)×(B)×(C)×(D)×(E)×(F) 원 가산금: 기본부과금 × 5/100 원 납기후 부과금: 기본부과금＋가산금 = 원
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