[별지 제26호서식]
(앞쪽)
기관명 (전화번호: ) 문서번호 시행일자 발신 (인) 받음 제목 □ 조정부과 배출부과금 통지서 □ 환급
				□조정부과 □환급			내역
①계	②부과금	③미수 부과금			④□조정 □환급 부과금	⑤□조정부과 □환급 결정일자		⑥□수급 은행 □환급 및 계좌번호	⑦기타
⑧ □조정부과 사유 □환급
⑨ 납부통지서 코드번호:
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제54조에 따라 배출부과금을
□ 조정부과 □ 환급			함을 알려드립니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
※ 작성요령
1. 받음란에는			□조정부과 □환급					대상사업자(납부의무자)의 명칭, 대표자 성명, 사업
장 주소를 적습니다.
2.	□조정부과 □환급			사유란에는					□조정부과 □환급			하게 된 사유를 간략하게 적습니다.
※ 배출부과금 과다납입금의 환급은 아래와 같이 처리됩니다.
사업자							시ㆍ도지사, 유역환경청장 또는 지방환경청장							환급은행
										환급 결정
										▼
		접 수			◀					환급 통지					▶	접 수
																▼
		인 출			◀											구좌 입금