[별지 제28호서식] <개정 2010.4.2>
(앞쪽)
배출부과금 징수유예ㆍ분할납부신청서																처리기간
																5일
납부의무자	① 업 소 명
	② 대 표 자
	③ 주소 또는 거소					(전화번호: )
	④ 사업장 소재지					(전화번호: )
⑤ 징수유예 신청사유
⑥ 부과일자					⑦ 부과기간			⑧ 부과금액			⑨ 유예신청기간			⑩ 유예신청금액
⑪ 분납신청사항
분납일자				분납금액			분납일자			분납금액		분납일자			분납금액
1차							5차					9차
2차							6차					10차
3차							7차					11차
4차							8차					12차
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제56조제1항에 따라 배출부과금징수유예 및 분할납부 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 1. 납부통지서 1부 2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 3. 담보 제공에 필요한 서류 1부																	수수료
																	없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						조사 확인
						▼
				통지		결 재