[별지 제29호서식] <개정 2010.4.2>
(앞쪽)
허가번호 또는 신고번호		□ 폐수배출시설 □ 수질오염방지시설			의	□ 개 선 □ 조업정지 □ 사용중지 □ 폐 쇄	명령 이행보고서	처리기간
제 호								4일 (검사기간 제외)
보고인	① 사업장명
	② 대 표 자
	③ 주 소			(전화번호: )
④ 사업장 소재지				(전화번호: )
⑤ 사업종류
⑥ 폐수배출시설명 및 수질오염방지시설명
⑦ 개선( 조업정지ㆍ사용 중지ㆍ폐쇄)사항
⑧ 개선( 조업정지ㆍ사용 중지ㆍ폐쇄) 이행일
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제45조제1항에 따라
	□ 개 선 □ 조업정지 □ 사용중지 □ 폐 쇄		명령을 이행하였음을 보고합니다.
년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류: 없습니다.									수수료
									없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인			처리기관
			시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	보고서 작성			▶	접 수
						(민원실)
					▼
					검 토
					▼
					현지 확인
						(필요시)
					▼
					결 재