[별지 제35호서식]
(앞쪽)
비점오염원 설치변경신고서					처리기간
					5일
신고인	① 상호(사업장 명칭)
	② 성명(대표자)
	③ 주소	(전화번호: )
④ 사업장 소재지		(전화번호: )
변경사항		변경 전	변경 후
공통	⑤ 상호
	⑥ 대표자
	⑦ 사업명 또는 사업종류
	⑧ 영향 하천·호소 및 해양의 명칭
	⑨ 기타
개발 사업	⑩ 총사업면적	㎡	㎡
	⑪ 개발면적	㎡	㎡
	⑫ 토지이용형태별 면적	㎡	㎡
	⑬ 주요 관리대상 비점오염물질
	⑭ 저감시설 종류, 위치, 용량
	⑮ 저감시설 예상처리효율	%	%
사업장	공장부지 총면적	㎡	㎡
	강우노출면적	㎡	㎡
	주요 관리대상 비점오염물질
	저감시설 종류, 위치, 용량
	저감시설 예상처리효율	%	%
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제53조제1항 후단에 따라 비점오염원 설치 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 1. 비점오염원 설치신고 증명서 1부 2. 변경내용을 증명하는 서류 1부				수수료
				없음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				유역환경청(수질총량관리과, 한강유역환경청의 경우 유역계획과), 지방환경청(수질총량관리과, 원주지방환경청의 경우 환경관리과)
	신고서 작성				▶	접 수
							(민원실)
						▼
						검 토
						▼
	신고증명서 발급	◀				결 재