[별지 제37호서식] <개정 2010.4.2>
(앞 쪽)
기타 수질오염원 설치ㆍ관리신고서	처리기간
4일
신고인	① 사업장명	(사업자등록번호: )
② 대 표 자
③ 주 소	(전화번호: )
④ 사업장 소재지	(전화번호: )
신고내용	공통	⑤ 사업종류		⑥ 영향 하천ㆍ호소 및 해양의 명칭
⑦ 시설설치완료 예정일	년 월 일	⑧ 사업개시예정일	년 월 일
⑨ 사업승인(면허)일		⑩ 사업승인(면허)기관
⑪ 수질오염저감시설
양식어장	⑫ 면허(신고) 면적	㎡	⑬ 사용 면적	㎡	⑭ 수중 용적	㎡	⑮ 양식수	최대 및 최소
마리～ 마리
면허기간		양식 어종		사료먹이량	㎏/일
먹이횟수	회/일
골프장	홀수		사업장총면적	㎡
등록일		조정지저장능력	개소 ㎡
기타	설치 시설명	규모	시설수	오염저감시설	규모	시설수
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제60조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제86조제1항에 따라 기타 수질오염원의 설치ㆍ관리를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 1. 기타 수질오염원의 명세서 및 그 도면 각 1부 2. 원료ㆍ사료ㆍ약품ㆍ농약 등 수질오염의 원인이 되는 물질의 사용량ㆍ용수사용량 및 수질오염물질 배출예측서 1부 3. 수질오염물질의 배출을 방지ㆍ억제하기 위하여 필요한 시설의 설치 및 조치 계획서 1부	수수료
없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신고서				▶	접 수
							(민원실)
						▼
						검 토
						▼
	신고증명서 발급	◀				결 재