[별지 제38호서식] <개정 2010.4.2>

(앞 쪽)

신고번호

기타 수질오염원 신고증명서

제       호

①  사업장명

(사업자등록번호:                )

② 대 표 자

③ 사업장 소재지

(전화번호:               )

④ 사업종류

(주생산품:               )

⑤ 면허(승인)기간

⑥ 사업시작(예정)일

신고사항

양식어장

⑦ 시설면적

㎡

⑧ 면허(허가ㆍ신고)면적

㎥

⑨ 수중용적

㎡

⑩ 호소 ㆍ 하천 및 해양의 명칭

골프장

⑪ 총사업장의

면적

㎡

⑫ 홀수

홀

⑬ 조정지

개소       (총 저장능력:         ㎥)

그 밖의 시설

⑭ 시설명

⑮ 시설규모(수)

㎡(   )

약품사용량

㎏/일

용수량

㎥/일

폐수량

㎥/일

수질오염

저감시설

「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행규칙」 제86조제2항에 따라 기타 수질오염원에 대한 신고증명서를 발급합니다.

년     월      일

시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤쪽)
<변경사항>
일자		내용		확인
<처분사항>
일자		내용		확인