[별지 제39호서식] <개정 2010.4.2>
(앞 쪽)
신고번호			기타 수질오염원 관리카드															신고일자	년 월 일
제 호
신고인	① 사업장명				(사업자등록번호: )													⑩ 특정시설 배치도
	② 대 표 자
	③ 주 소				(전화번호: )
④ 사업장 소재지					(전화번호: )
⑤ 업 종										⑥ 면허(승인) 기관
⑦ 양식 어장		면허 (신고) 면적		시설 면적				수중 용적			면허 기간			양식 어종			1일 먹이량 및 횟수
											부터 까지						kg/일 회/일
⑧ 골프장		면적				사업장 면적			조정지 용량(㎡)				사업 승인 일자				등록 일자
		㎡				㎡			( 개소)				년 월 일				년 월 일
⑨ 기타 시설		시설명					시설 규모(수)					폐수발생량				수질오염물질 발생량		⑪ 수질오염 저감시설 및 저감 방법
							( )					㎥/일				kg/월
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤 쪽)
⑫ 사용원료ㆍ사료ㆍ약품ㆍ농약 또는 그 밖의 오염원인물질사용량(연간)				⑭ 관리내용 및 처분내용
품명	사용량 (㎏)	품명	사용량 (㎏)
⑬ 발생될 것으로 예상되는 수질오염물질의 양