[별지 제40호서식] <개정 2010.4.2>
(앞 쪽)
기타 수질오염원 설치ㆍ관리 변경신고서					처리기간
					4일
신고인		① 사업장명	(사업자등록번호: )
		② 대 표 자
		③ 주 소	(전화번호: )
④ 사업장 소재지			(전화번호: )
⑤ 변경사항			변경 전	변경 후
공통	상호
	사업장 소재지
양식어장	면허기간
	면허면적(㎡)
	사용면적(㎡)
	수질오염저감시설
골프장	규모(㎡)
	조정지
그 밖의 시설	설치시설
	수질오염저감시설
	그 밖의 변경내용
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제60조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제86조제3항에 따라 기타 수질오염원의 변경에 대하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 1. 기타 수질오염원 신고증명서 1부 2. 기타 수질오염원 변경내용을 증명하는 서류 1부						수수료
						없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신고서				▶	접 수
							(민원실)
						▼
						검 토
						▼
	신고증명서 발급	◀				결 재