[별지 제1호서식]
기 관 명 ( 전 화 번 호 ) 문서번호 시행일자 받 음 발신 (인) 제 목 오염부하량 할당 및 배출량 지정 명세서
오염부하량 할당 및 배출량 지정 명세
할당된 오염부하량 및 지정된 배출량 이행시기	년 월 일 부터
최종방류구 분류기호 및 위치	오염부하량 할당량	배출량 지정량
	(kg/일)	(L/일)
최종방류구 분류기호 및 위치	오염부하량 할당량	배출량 지정량
	(kg/일)	(L/일)
최종방류구 분류기호 및 위치	오염부하량 할당량	배출량 지정량
	(kg/일)	(L/일)
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제4조의5제1항과 제2항에 따라 □ 오염부하량 할당 내역을 통보합니다. □ 배출량 지정
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]