[별지 제2호서식] <개정 2008.4.7>
할당번호 및 지정번호	배출량 추가 지정서
제 호
받음 발신 (인)
① 사업장명		② 사업자등록번호
③ 대 표 자		④ 생년월일
⑤ 사업장 소재지
⑥ 허가번호 또는 신고번호
최종방류구 분류기호 및 위치	추가 배출량 지정량
	(L/일)
최종방류구 분류기호 및 위치	추가 배출량 지정량
	(L/일)
최종방류구 분류기호 및 위치	추가 배출량 지정량
	(L/일)
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제4조의5제1항 또는 제2항과 같은 법 시행규칙 제15조제3항 또는 제16조제2항에 따라 추가로 배출량을 지정합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]