[별지 제4호서식]
(제1쪽)
고지서원부(세입징수관용)
발행번호 회계연도			납기일자 고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주소		세입징수관명 국고계좌:
회계		소관		관		항		목
과목		년 월
납기 내 금액		징수금 산출근거
가산금
납기 후 금액 (납기)
	세입징수관:	직인
170㎜×105㎜(전산용지)

(제2쪽)
고지서 겸 영수증(납입자)
발행번호 회계연도			납기일자 고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주소		세입징수관명 국고계좌:
회계		소관		관		항		목
과목		년 월
납기 내 금액		징수금 산출근거
가산금
납기 후 금액 (납기)
위 금액을 정히 징수합니다.	위 금액을 납입기한까지 한국은행ㆍ국고수납대리점 또는 우체국에 납입하시기 바랍니다.
년 월 일 ( )은행 ( )점 ( )우체국 ( )출납공무원	영수인
	세입징수관:	직인

(제3쪽)
영수증명 통지서(세입징수관용)
발행번호 회계연도											납기일자 고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주소									세입징수관명 국고계좌:
회계							소관			관		항			목
과목										년 월
납기 내 금액								세입징수관 귀하 위 금액을 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일
가산금
납기 후 금액 (납기)
										( )은행 ( )점 ( )우체국 ( )출납공무원						영수인

(제4쪽)
납부서(한국은행용)
발행번호 회계연도													납기일자 고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주소										세입징수관명 국고계좌:
회계							소관				관			항			목
과목											년 월
납기 내 금액								한국은행장 귀하 위 금액을 수납ㆍ납부합니다. 년 월 일
가산금
납기 후 금액 (납기)
										( )은행 ( )점 ( )우체국 ( )출납공무원								영수인