[별지 제6호서식]
(앞쪽)
오염총량초과부과금 조정신청서									처리기간
									10 일
신청인	① 상호(사업장 명칭)
	② 성명(대표자)
	③ 사업장 소재지			(전화번호: )
			당초 부과명세
④ 납부통지서 수령일		⑤ 납부통지서 코드번호			⑥ 부과일시	⑦ 부과금액		⑧ 납부기한
⑨ 환급금 수령 계좌번호
⑩ 조정신청사유
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제12조제1항에 따라 오염총량초과부과금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류: 조정신청 입증서류 1부										수수료
										없음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관
				특별시, 광역시, 특별자치도, 시ㆍ군, 유역환경청 또는 지방환경청
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						검 토
						▼
						사실 조사 (필요시)
						▼
						결 재