[별지 제8호서식]
(앞쪽)
오염총량초과부과금 징수유예 및 분할납부신청서																처리기간
																5 일
납부의무자	① 업소명
	② 대표자
	③ 주소 또는 거소					(전화번호 : )
	④ 사업장소재지					(전화번호 : )
⑤ 징수유예 신청사유
⑥ 부과일자					⑦ 부과기간			⑧ 부과금액			⑨ 유예신청기간			⑩ 유예신청금액
⑪ 분할납부신청사항
분납일자				분납금액			분납일자			분납금액		분납일자			분납금액
1 차							5 차					9 차
2 차							6 차					10 차
3 차							7 차					11 차
4 차							8 차					12 차
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제14조제1항에 따라 오염총량초과부과금의 징수유예 및 분할납부 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 1. 납부통지서 1부 2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 3. 담보 제공에 필요한 서류 1부
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관
				특별시, 광역시, 특별자치도, 시ㆍ군, 유역환경청 또는 지방환경청
	신청서 작성				▶	접 수 (민원실)
	▲
						▼
						조사 확인 (필요시)
						▼
				통지		결 재