[별지 제10호서식] <개정 2010.4.2>
(앞 쪽)
통행증발급신청서				처리기간
				15일
신청인	성 명
	주 소
소유자	성 명
	주 소
자동차	종류(명칭)
	등록번호
	용 도
차의 운행	통행기간
	대상도로
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행규칙」 제27조제4항에 따라 통행증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류: 없습니다.			수수료
			없 음
※ 자동차를 사용하는 사람이 법인인 경우에는 대표자의 성명·주소를 적으십시오.
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관 (시·군·구)					협의기관 (관계 부서)
	신청서					▶	접 수
							▼
							검토·확인				▶	협 의
							▼
	통행증 발급	◀					결 재
※ 통행기간이 끝난 때에는 통행증을 반납하여야 합니다.