■ 수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2012.1.19>
토지등의 매수 신청서
신청인		① 성 명					② 생년월일
		③ 주 소			(전화번호: )
신 청 내 용		④ 토 지 소재지	⑤ 지번		⑥ 지목	⑦ 면적 (㎡)			토지외의 물건		⑩ 희망 가격 (백만원)
									⑧ 종류	⑨ 등 기 설정 여부
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제26조제1항에 따라 토지등의 매수를 신청합니다. 년 월 일 신청인(소유자와의 관계) (서명 또는 인) 귀하
구비서류	신청인 제출서류							담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출)
	1. 입목등록원부 또는 입목등기부 1부 2. 오수ㆍ폐수발생량을 증명하는 서류 1부 3. 대리인의 경우 그 권한을 증명하는 서류(위임장) 1부							1. 토지소유자의 주민등록표 등본 1부 2. 토지등기부 등본, 건축물등기부 등본 1부 3. 토지대장, 임야대장, 건축물대장(건축물 현황도를 포함합니다) 1부 4. 토지이용계획 확인서 1부 5. 지적도 1부
본인은 이 신청서(신고서)의 처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항 을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(신고인) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]