[별지 제14호서식]
(앞쪽)
허가번호 또는 신고번호			폐수배출시설 설치				□ 허가증 □ 신고증명서
제 호
① 사업장명						② 사업자등록번호
③ 대표자
④ 사업장소재지			(전화번호: )
⑤ 사업종류			(분류번호 )			⑥ 종류				종
⑦ 폐수배출시설 일일 조업시간 및 연간 가동일						⑧ 수질오염방지시설 일일 가동시간 및 연간가동일
⑨ 폐수배출요인 명세
원료명				사용량		생산제품명				생산량
허가또는신고사항	⑩ 폐수배출공정흐름도: 따로 붙임
	⑪ 폐수배출 및 처리명세
	폐수배출시설명	폐수배출량			수질오염물질 배출항목			폐수처리방법			폐수처리능력
	⑫ 폐수처리계통도: 따로 붙임
	⑬ 허가 또는 신고의 수리조건
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제33조제1항에 따라 폐수배출시설의 설치를 허가(설치신고를 수리)합니다.
년 월 일
												인
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤 쪽)
< 변경사항 >
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< 처분사항 >
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< 참고사항 >
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