■ 수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2012.1.19>
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허가번호 또는 신고번호		□ 측 정 기 기 □ 폐수배출시설 □ 수질오염방지시설					개선계획서			처리기간
제 호										4일 (검사기간 제외)
사업자	① 사업장명
	② 대 표 자
	③ 주 소		(전화번호: )
④ 사업장 소재지			(전화번호: )
⑤ 사업종류					⑥ 주생산품
⑦ 측정기기ㆍ폐수배출시설ㆍ수질오염방지시설 부적정 운영(예정)일					⑧ 개선계획서 제출사유
⑨ 개선완료ㆍ가동중단ㆍ위탁처리(예정)일					⑩ 개선(가동중단ㆍ위탁)기간
⑪ 부적정 운영명세			측정기기 및 시설명		규격				수량
⑫ 수질오염물질 배출농도			항목
			농도
⑬ 폐수위탁처리			위탁처리방법		위탁업체명				위탁처리량
									㎥/일
⑭ 예상평균 폐수배출량			㎥/일		⑮ 일일 가동 예상시간:
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제40조제1항에 따라 폐수배출시설ㆍ수질오염방지시설 또는 측정기기의 개선계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 유역(지방)환경청장 귀하
※ 구비서류: 자체개선계획서 1부												수수료
												없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

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※ 작성요령 1. 폐수배출시설ㆍ수질오염방지시설 또는 측정기기를 개선ㆍ변경 또는 보수하거나 적정하게 운영할 수 없는 경우에는 그 내용을 구비서류 중 개선계획에 분명하게 밝히고 근거서류를 첨부하여야 합니다. 2. 공법 등의 개선으로 수질오염물질 등의 배출을 감소시키고자 하는 경우에는 그 내용을 구비서류 중 개선계획에 분명하게 밝히고 근거서류를 첨부하여야 합니다. ※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
제출자			처리기관
			시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서) 또는 유역(지방)환경청
	계획서 작성			▶	접 수
						(민원실)
					▼
					검 토
					▼
					현지 확인
					▼
					결 재