[별지 제27호서식] <개정 2010.4.2>
(앞쪽)
배출부과금 조정신청서							처리기간
							10일
신청인	① 사업장명
	② 대표자
	③ 사업장 소재지		(전화번호: )
당초 부과명세
④ 납부통지서 수령일		⑤ 납부통지서 코드번호		⑥ 부과일시	⑦ 부과금액	⑧ 납부기한
⑨ 환급금 수령 계좌번호
⑩ 조정신청 사유
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제55조제1항에 따라 배출부과금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류: 조정신청 증명서류 1부								수수료
								없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						검 토
						▼
						사실 조사
							(필요시)
						▼
						결 재